Penyakit ginjal kronis dan ginjal diabetic.

Para ahli penyakit ginjal memperkirakan angka kejadian penyakit ginjal kronis akan meningkat 3 kali lipat dalam kurun waktu 10 tahun sampai dengan tahun 2010. Data EDTA tahun 1995 melaporkan, angka kematian pada penderita gagal ginjal kronis >50% disebabkan oleh kelainan kardiovaskular.
Di Amerika dan Eropa, nefropati diabetik merupakan penyebab utama gagal ginjal terminal. Ternyata di negara berkembang juga terjadi hal yang sama. Sebagai gambaran, di unit Hemodialisis RSUD Dr. Sutomo Surabaya, pada tahun 1994 hanya didapatkan 14% DM sebagai penyebab GGT yang menjalani HD. Sedangkan pada tahun 2000 meningkat menjadi 32%. Di Amerika, nefropati diabetik merupakan salah satu penyebab kematian tertinggi di antara semua komplikasi diabetes mellitus, dan penyebab kematian tersering adalah karena komplikasi kardiovaskuler.
Nasional Kidney Foundation (NFK) Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) Guidelines 2002 mengklasifikasikan penyakit ginjal kronis (PGK) yang disebabkan oleh DM sebagai Diabetic Kidney Disease = PGD. Kelompok ini diklasifikasikan tersendiri karena berperan sebagai salah satu penyebab terbesar GGT di masa mendatang dan adanya perbedaan dalam penatalaksanaannya. Dalam klasifikasi yang baru, pembagian stadium pada PGD tidak berbeda antara penyakit ginjal non diabetic. Hal ini untuk memudahkan dalam menentukan strategi penatalaksanaan dan prognosisnya.

Definisi Penyakit Ginjal Kronis.

Definisi Penyakit Ginjal Kronis menurut NKF-K/DOQI adalah:

1. Kerusakan ginjal selama > 3 bulan. Yang dimaksud terdapat kerusakan ginjal adalah bila dijumpai abnormalitas struktur atau fungsi ginjal dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR), dengan salah satu manifestasi :

• Kelainan patologi atau
• Pertanda kerusakan ginjal, termasuk abnormalitas komposisi darah atau urine, atau kelainan radiologi.

2. Penurunan GFR <> 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal.

Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronis

Berdasarkan besarnya penurunan GFR, Penyakit Ginjal Kronis dibagi menjadi 5 stadium, sedangkan menurut penyebabnya, Penyakit Ginjal Kronis diklasifikasikan menjadi 3 kelompok.

Penyakit Ginjal Diabetik

Pada umumnya, penyakit ginjal diabetik atau nefropati diabetik didefinisikan sebagai sindroma klinis pada pasien diabetes millitus yang ditandai dengan albuminuri yang menetap (>300 mg/24 jam atau > 200 µg/menit) pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3 sampai 6 bulan.
Pada penderita Diabetes Millitus dapat terjadi kelainan ginjal berupa infeksi saluran kemih termasuk pielonefritis, nekrosis papiler, neuropati kandung kemih, nefropati kontras, glomerulonefritis berupa nefropati membranosa dan penyakit renovaskuler.
Yang dimaksud dengan Penyakit Ginjal Diabetik adalah kelainan ginjal yang timbul sebagai akibat langsung dari Diabetes Millitus. Selama ini kita telah mengenal beberapa pembagian dari Penyakit Ginjal Diabetik.

Klasifikasi Penyakit Ginjal Diabetik.

Perjalanan penyakit serta kelainan ginjal pada diabetes mellitus lebih banyak dipelajari pada diabetes mellitus tipe 1 dari pada tipe 2, dan oleh Mogensen dibagi menjadi 5 tahapan ,yaitu :

• Tahap 1. Terjadi hipertrofi dan hiperfiltrasi pada saat diagnosis ditegakkan. Laju filtrasi glomerulus dan laju ekskresi albumin dalam urin meningkat.
• Tahap 2. Secara klinis belum tampak kelainan yang berarti, laju filtrasi glomerulus tetap meningkat, ekskresi albumin dalam urin dan tekanan darah normal. Terdapat perubahan histologis awal berupa penebalan membrana basalis yang tidak spesifik. Terdapat pula peningkatan volume mesangium fraksional (dengan peningkatan matriks mesangium).
• Tahab 3. Pada tahap ini ditemukan mikroalbuminuria atau nefropati insipien. Laju filtrasi glomerulus meningkat atau dapat menurun sampai derajat normal. Laju ekskersi albumin dalam urin adalah 20-200 µg/menit (30-300mg/24jam). Tekanan darah mulai meningkat. Secara histologis, didapatkan peningkatan ketebalan membrana basalis dan volume mesangium fraksional dalam glomerulus.
• Tahap 4. Merupakan tahap nefropati yang sudah lanjut. Perubahan histologis lebih jelas, juga timbul hipertensi pada sebagian besar pasien. Sindroma nefrotik sering ditemukan pada tahap ini. Laju filtrasi glomerulus menurun, sekitar 10ml/menit/tahun dan kecepatan penurunan ini berhubungan dengan tingginya tekanan darah.
• Tahap 5. Timbulnya gagal ginjal terminal.


Disamping klasifikasi dari Mogensen, ada beberapa pembagian-pembagian lain seperti oleh kementrian kesehatan Jepang (Ministery of Health and Welfare) yang di bagi menjadi 5 stadium :

1. Stadium normoalbuminuria.
2. Stadium mikroalbuminuria.
3. A. Stadium mikreoalbuminuria tanpa disfungsi ginjal.
B. Stadium makroalbuminuria denagn disfungsi ginjal.
4. Stadium gagal ginjal.
5. Stadium dialisis.

Stadium dan gambaran klinis pada Penyakit Ginjal Diabetik menurut pedoman K/DOQI Guide lines 2002 adalah sebagai berikut :

Penatalaksanaan:

Secara garis besar langkah-langkah penatalaksanaan Penyakit Ginjal Kronis pada umumnya meliputi :

1. Pengobatan penyakit dasar atas diagnosis yang ada.
2. Pengobatan terhadap penyakit penyerta.
3. Menghambat progresifitas penurunan fungsi ginjal.
4. Pencegahan dan pengobatan terhadap penyakit kardiovaskuler.
5. Pencegahan dan pengobatan terhadap komplikasi.
6. Persiapan dan pemilihan terhadap terapi pengganti ginjal khususnya apabila sudah didapatkan gejala dan tanda-tanda uremia.

Pada Penyakit Ginjal Kronis, outcome penatalaksanaan dalam menghambat progresifitas dapat diukur dari :

1. Laju penurunan fungsi ginjal.
2. Awal dimulainya terapi pengganti ginjal.
3. Proteinuria, khususnya pada penderita penyakit ginjal diabetik.

Strategi intervensi yang dilakukan dibagi menjadi beberapa macam yaitu :

1. Menghambat progresifitas penyakit ginjal, berlaku untuk semua penderita

a. Terbukti efektif dari hasil penelitian.

• Regulasi gula darah, pada penderita Diabetes Millitus.
• Regulasi tekanan darah.
• Penggunaan ACE Inhibitor atau ARBs

b. Masih dalam penelitian, belumada kesimpulan.

• Diet rendah protein.
• Pengobatan untuk lipid.
• Koreksi anemia.

2. Pencegahan dan koreksi terhadap penurunan fungsi ginjal secara tiba-tiba dan cepat. Beberapa hal yang dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal secara tiba-tiba :
a. Kekurangan cairan.
b. Bahan-bahan kontras radiology.
c. Penggunaan antibiotika yang toksik pada ginjal.
d. NsAID, termasuk CIx-2 inhibitor.
e. Pengguna ACE Inhibitor atau ARBs.
f. Obat Cyclosporin atau Tacrolimus.
g. Obstruksi saluran kemih.

3. Evaluasi kreatinin serum untuk mengukur LFG sedikitnya dilakukan setiap tahun, tetapi untuk kondisi-kondisi di bawah ini harus lebih sering dilakukan evaluasi.

a. LFG<60ml/menit/1,73m2.>4mL/menit/1,73m2)
c. Mempunyai faktor resiko yang dapat mempercepat penurunan LFG.
d. Untuk evaluasi pengobatan yang sedang dilakukan.

Penurunan LFG dapat terjadi karena penurunan aliran darah ke ginjal akan dehidrasi, intake yang kurang, demam, gangguan hemodinamik dan penggunaan obat diuretika. Selain itu juga disebabkan bertambahnya kerusakan struktur ginjal akibat bahan toksin, obstruksi, keradangan dan infeksi.
Keputusan memakai bahan kontras, antibiotika yang nefrotoksik dan NSAID pada penderita Penyakit Ginjal Kronis perlu di pertimbangkan segi manfaat-kerugian oleh para dokter mengingat ada kasus-kasus tertentu yang sulit dihindari. Evaluasi ketat pada penderita Penyakit Ginjal Kronis sangat diperlukan apabila harus menggunakan bahan/obat tersebut.

Terapi Pengganti Ginjal

Terapi pengganti ginjal adalah pengobatan untuk gagal ginjal berat, penyakit ginjal kronis stadium 5 dan penyakit ginjal tahap akhir (End Stage Renal Disease). Ketika ginjal tidak lagi bekerja secara efisien, bahan sampah dan cairan akan tertumpuk didalam darah. Terapi pengganti ginjal mengambil alih sebagian fungsi ginjal yang sakit dengan membuang bahan sampah dan cairan.
Terapi pengganti ginjal diperlukan ketika sekitar 90 persen atau lebih fungsi ginjal hilang. Ada tiga jenis terapi pengganti ginjal : cangkok ginjal, hemodialisis, dan peritoneal dialisis. Cangkok ginjal dipertimbangkan sebagai terapi pilihan pada banyak pasien dengan penyakit ginjal berat karena kualitas hidup dan kemampuan bertahannya semakin baik, dibandingkan dengan pasien yang menggunakan dialisis.
Pada hemodialisis, darah pasien dipompa melalui suatu mesin dialisis untuk membuang bahan sampah dan kelebihan cairan. Mesin tersebut bekerja dengan menempatkan darah pasien sehingga berhubungan dengan cairan khusus, yang disebut dialisat. Darah dipisahkan dari dialisat oleh suatu membran yang memungkinkan bahan-bahan untuk berpindah dari darah menuju dialisat.
Bahan-bahan yang terdapat dalam konsentrasi tinggi dalam darah, seperti sampah yang secara normal dibuang oleh ginjal, terdapat dalam konsentrasi rendah atau bahkan tidak ada dalam dialisat. Proses difusi membuat bahan-bahan tersebut berpindah dari dalam darah melalui membran melalui dialisat. Kemudian darah secara berkesinambungan, diganti dengan larutan baru.
Hemodialisis dapat dilakukan di pusat dialisis atau di rumah. Ketika dilakukan di pusat dialisis, biasanya dilakukan tiga kali dalam seminggu dan membutuhkan waktu antara tiga sampai lima jam. Semakin sering dialisis akan menghasilkan kemajuan yang signifikan, mengurangi gejala selama dan diantara waktu hemodialisis, dan meningkatkan kualitas hidup. Tekanan darah rendah adalah komplikasi yang sering terjadi karena dialisis, dan dapat disertai dengan rasa gelap mata, sesak, kram perut, mual. Sebagai tambahan, akses vaskuler dapat terinfeksi atau terjadi bekuan darah.
Peritoneal dialisis biasanya dilakukan oleh pasien atau anggota keluarganya di rumah. Pada dialisis peritoneal, cairan dialisis (disebut dialisat) di infuskan ke dalam perut melalui kateter. Cairan akan masuk perut selama waktu tertentu yang di resepkan (disebut dwell). Mukosa perut bertindak sebagai membran untuk memungkinkan kelebihan cairan dan bahan sampah berdifusi dari darah ke dialisat. Selama tiap siklus (disebut exchange ) dialisat dalam perut dikeluarkan dan diganti. Rongga peritoneum kemudian dialiri lagi dengan dialisat yang baru.
Dialisis peritoneal ambulatori berkesinambungan (CAPD) meliputi exchange multipel dalam sehari (biasanya empat, tetapi kadang-kadang tiga atau lima) dengan dwell pada waktu malam. Dialisat diinfuskan ke dalam perut pada saat waktu tidur dan dikeluarkan pada saat bangun.
Dialisis petoneal cylcler berkesinambungan (CCPD) adalah bentuk otomatis dari pengobatan ini di mana exchanges dilakukan mesin saat pasien tidur. Maka akan ada waktu dwell / pengeluaran yang panjang, dan kadang exchange manual pada siang hari dilakukan. Kerugian dari dialisis peritoneal meliputi peningkatan resiko terjadinya hernia (kelemahan otot dinding perut) dari tekanan dialisat dari dalam peritoneum.
Sebagai tambahan, pasien membutuhkan beberapa jam sehari untuk melakukan exchanges (jika melakukan CAPD), dapat terjadi peningkatan berat badan sehubungan dengan absorbsi glukosa dari dialisat, mempunyai resiko infeksi pada tempat kateter atau didalam perut (peritonitis), dan dapat menyerap banyak cairan selama waktu dwelling yang panjang.------>oleh Dr. Sudarwanto SpPd